Order Number Votre demande d’examen Vos coordonnées Finalisation de la demande Type de scintigraphie souhaité * Scintigraphie osseuse Scintigraphie myocardique de perfusion TEP-scan au 18-FDG Scintigraphie thyroïdienne Scintigraphie parathyroïdienne Scintigraphie rénale (DMSA) Scintigraphie rénale (MAG3) Fraction d'éjection ventriculaire gauche Recherche isotopique de ganglion sentinelle Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion date demande * Délais souhaité * Urgent (< 1 semaine) Rapide (< 2 semaines) < 1 mois Avant le … (préciser ci-contre) Date spécifique (préciser ci-contre) Médecin prescripteur de l’examen * Votre demande d’examen Vos coordonnées Finalisation de la demande. Civilité * M. Mme Melle Prénom * Nom * Date de naissance * Adresse du domicile * Code postal * Commune du domicile * Téléphone (portable de préférence) * Votre adresse email Votre poids (en kg) * Taille (cm) * IMC (kg/m²) Votre demande d’examen Vos coordonnées Finalisation de votre demande Vous pouvez indiquer librement ci-dessous des éventuels éléments complémentaires en rapport avec votre demande En cochant cette case, je donne mon accord à la collecte de données dans le seul but de répondre à ma demande. Mes données sont transmis exclusivement au service de médecine nucléaire et ne sont partagées avec aucun tiers. Politique de confidentialité *
