Formulaire réservé à l'usage des professionnels de santé Si vous êtes patient(e), vous pouvez solliciter un rendez-vous d'examen en ligne par ces formulaires spécifiques, pour CHERBOURG-EN-COTENTIN et CAEN Web Site Votre demande d'examen Coordonnées patient(e) Vos coordonnées et validation Type de scintigraphie souhaité * Scintigraphie osseuse Scintigraphie myocardique de perfusion TEP-scan au 18-FDG TEP-scan à la F-Choline Scintigraphie thyroïdienne Scintigraphie parathyroïdienne Scintigraphie rénale (DMSA) Scintigraphie rénale (MAG3) Fraction d'éjection ventriculaire gauche Recherche isotopique de ganglion sentinelle Scintigraphie pulmonaire de ventilation et perfusion Site de réalisation souhaité de l'examen * Caen Cherbourg-en-Cotentin date de la demande * Délais souhaité * Urgent (< 1 semaine) Rapide (< 2 semaines) < 1 mois Avant le ... (préciser ci-contre) Date spécifique (préciser ci-contre) Renseignements cliniques / Question clinique Votre demande d'examen Coordonnées patient(e) Vos coordonnées et validation Civilité * M. Mme Melle Nom * Prénom * Date de naissance * Situation du patient au moment de l'examen * Externe Hospitalisé (préciser ci-contre) Validité * Valide Fauteuil Lit Adresse du domicile * Code postal Ville * Téléphone (portable de préférence) * Poids (kg) * Taille (cm) * IMC (kg/m²) Votre demande d'examen Coordonnées patient(e) Vos coordonnées et validation Identité médecin demandeur * Téléphone FAX e-mail requis pour un accusé de réception de la demande Service/Etablissement Adresse Je donne mon accord à la collecte de données dans le seul but de répondre à ma demande. Les données sont à l'usage exclusive du service de médecine nucléaire et ne sont pas partagées avec aucun tiers. Politique de confidentialité *
